Références Pour les professionnels de la santé SEULEMENT Société Alzheimer Laurentides Formulaire Premier Lien La personne vivant avec un trouble neurocognitif souhaite faire sa propre démarcheLe proche aidant ne souhaite pas lui-même recevoir de servicesLa personne n’a pas de proche aidant Voir le formulaire Premier Lien Télécharger le PDF Réseau provincial Référence Aidance Québec Les services souhaités sont destinés au proche aidant (répit, soutien, information)La personne référée réside dans les LaurentideUn formulaire en ligne évalue les besoins et faire suite à la demande automatiquement selon le code postal Aller sur Référence Aidance Québec Formulaire de référence — en ligne Une fois envoyé, ce formulaire est acheminé directement à coordo@salaurentides.ca. Professionnel référantNom et titre Téléphone Organisation Courriel Personne vivant avec un trouble neurocognitifDiagnostic *AlzheimerTrouble neurocognitif vasculaireMaladie à corps de LewyTrouble frontotemporalEn cours d'évaluationPas de diagnosticPrénom, nom *Adresse, ville et code postal *Date de naissance *Téléphone *Personne proche aidante (si applicable)Prénom, nom Courriel Lien avec la personne Téléphone Motif de la référenceMotif *Diagnostic récentSoutien émotionnelStimulation cognitiveInformation / éducationIsolation socialeEnjeux de sécuritéChangements de comportementsPlanifier l'avenirS'orienter dans les démarchesRisques connus ou éléments complémentaires *PhoneEnvoyer Référer une personne avec le formulaire Premier Lien Une fois complété, notre équipe communique avec la personne référée pour offrir un soutien adapté à ses besoins. 01 Demandez à la personne son autorisation pour effectuer le référencement. 02 Complétez le formulaire — en ligne ci-dessous, ou en PDF, en l’envoyant par courriel. 03 Notre équipe communique avec la personne référée sous peu.